發(fā)文時間：2016-01-22    武政辦〔2016〕6號    

 

各區(qū)人民政府，市人民政府各部門：

 

　　《武漢市關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

 

  

 

 

武漢市人民政府辦公廳

 

 

2016年1月7日

 

 

 

 

武漢市關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案

 

　　為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號）精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作制訂如下實施方案：

 

　　一、參保對象

 

　　大病保險的參保對象為：參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）的人員。

 

　　二、保障范圍

 

　　大病保險嚴(yán)格執(zhí)行湖北省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按照規(guī)定支付后，個人年度累計負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險給予補(bǔ)償。

 

　　三、籌資機(jī)制

 

　　（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30 元。

 

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右科學(xué)測算、合理確定，在每年的大病保險合同中予以明確。

 

　　（二）資金來源。根據(jù)確定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，分別從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金中按照規(guī)定劃撥給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，作為大病保險資金。如城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或者沒有結(jié)余，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度籌資時統(tǒng)籌安排，逐步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制。

 

　?。ㄈ┙y(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一核算盈虧。各新城區(qū)按照規(guī)定的年度籌資規(guī)模，及時、足額將大病保險資金上解到市大病保險基金賬戶。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合同約定，及時、足額撥付給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。大病保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、獨立核算。

 

　　四、保障水平

 

　?。ㄒ唬┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)。2016—2018年全市大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)由8000元調(diào)整為1.2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由大病保險分段按比例報銷。

 

　?。ǘ┲Ц侗壤?。一個保險年度內(nèi)，符合大病保險保障范圍的個人負(fù)擔(dān)金額累計計算、分段報銷、按次結(jié)算。累計金額在1.2萬元以上3萬元及以下部分賠付55%；3萬元以上10萬元及以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%。年度最高支付限額為30萬元。一個保險年度內(nèi)，每名參保患者只扣除一次大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)金額。在計算大病保險個人累計負(fù)擔(dān)額度時，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。

 

　　五、困難群體保障

 

　　對經(jīng)基本醫(yī)保報銷和大病保險賠付后個人負(fù)擔(dān)仍然過重的患者、精準(zhǔn)扶貧對象和無錢棄醫(yī)貧困人員等困難群體實施有效保障和精準(zhǔn)幫扶。具體辦法由市民政局、市衛(wèi)生計生委會同有關(guān)部門另行制定，并報經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實施。

 

　　六、保障銜接

 

　　強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助之間的互補(bǔ)聯(lián)動，做好政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面的銜接工作，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。

 

　　各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照合同約定的權(quán)利與義務(wù)，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險服務(wù)體系和信息系統(tǒng)與大病保險的銜接和協(xié)作。建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。

 

　　大病保險承辦機(jī)構(gòu)要及時、足額按政策賠付大病醫(yī)療費(fèi)用；加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，并發(fā)揮保險承辦機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，加強(qiáng)異地就醫(yī)核查，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算；建立專業(yè)隊伍，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用；鼓勵在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

 

　　民政醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)療救助與大病保險的銜接工作，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算。

 

　　七、承辦服務(wù)

 

　?。ㄒ唬┱袠?biāo)選定承辦機(jī)構(gòu)。大病保險采取政府購買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。根據(jù)確定的起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、補(bǔ)償比例、封頂線以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，通過政府相關(guān)部門組織統(tǒng)一招標(biāo)，分別各選定一家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鎮(zhèn)居民大病保險和新農(nóng)合大病保險業(yè)務(wù)。在正常投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市人民政府明確承辦機(jī)構(gòu)的具體產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按照現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅、免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)，2015—2018年，試行免征保險保障金。

 

　?。ǘ﹪?yán)格準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：

 

　　1．具有保險監(jiān)管部門批準(zhǔn)的大病保險承辦資質(zhì)；

 

　　2．總公司批準(zhǔn)統(tǒng)一開辦大病保險，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；

 

　　3．在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；

 

　　4．在大病保險開展地區(qū)有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和信息結(jié)算系統(tǒng)；

 

　　5．配備有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；

 

　　6．具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；

 

　　7．能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算；

 

　　8．最近3年未受到監(jiān)管部門或者其他行政部門重大處罰；

 

　　9．符合國家和省規(guī)定的其他條件。

 

　?。ㄈ┮?guī)范招投標(biāo)與合同管理。招標(biāo)主要包括具體的籌資標(biāo)準(zhǔn)、盈虧率、風(fēng)險控制與處理、配備的承辦和管理力量、違約責(zé)任等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)均可自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)完成后，按照全省統(tǒng)一的合同范本與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。違反合同約定的，可依法提前終止合同；嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的，依法解除合同并依法追究責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其在武漢承辦大病保險的資格。

 

　　（四）建立收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。大病保險綜合費(fèi)率（包括盈利與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營成本）控制在實際保費(fèi)收入總額的5%以內(nèi)。超過合同約定的部分全部返還大病保險基金。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來的虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤诒ｋU合同中載明。

 

　　八、監(jiān)督管理

 

　　相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。

 

　　基本醫(yī)療保險主管部門作為招標(biāo)人，要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，建立考核保證金制度，在撥付大病保險費(fèi)用時，預(yù)留一定比例費(fèi)用作為考核保證金，對考核不合格的予以扣減，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

 

　　保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。

 

　　財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，確保大病保險基金及時、足額撥付、上解到位，強(qiáng)化基金管理。

 

　　審計部門要按照規(guī)定對大病保險資金使用情況進(jìn)行嚴(yán)格審計。

 

　　商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要對承辦居民大病保險獲得的保費(fèi)實行單獨核算，專賬管理，每季度將大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況、成本情況及盈虧情況報送市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門；要定期將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。

 

　　政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

 

　　九、工作要求

 

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各區(qū)、各部門要充分認(rèn)識大病保險工作的重要性，將完善大病保險工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與的工作機(jī)制，抓緊組織實施，于2015年底之前完成招投標(biāo)、協(xié)議簽訂和服務(wù)銜接等工作，自2016年1月1日起執(zhí)行。

 

　?。ǘ┳龊酶欀笇?dǎo)。各級大病保險主管部門要加強(qiáng)對實施大病保險的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)速，及時研究解決推進(jìn)此項工作中出現(xiàn)的新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善大病保險制度。

 

　?。ㄈ?qiáng)化輿論引導(dǎo)。要強(qiáng)化相關(guān)政策的宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學(xué)理性對待疾病，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。

 

   

        附件:武政辦[2016]6號.pdf (詳見市政府網(wǎng)站)